一、 什么是截瘫
截瘫是指脊髓横断性损害造成的两侧损害平面以下神经功能丧失 (包括感觉、运动、植物神经、二便控制等)所致的综合征。主要由外伤性脊髓损伤引起，也见于脊髓血管病、脊髓手术后等情况。脊髓损伤可以是完全横贯性或不完全性的，加上损伤平面的不同，因此，临床表现会有很大的不同。
二、 康复基本知识
一） 康复的时机及主要方法
脊髓损伤患者急性期经过手术或药物治疗，虽然病情趋于稳定，但多数仍然会存在各种功能障碍，需要进行康复治疗。
1、截瘫患者康复治疗的原则 综合应用现代和传统医学技术，最大限度地调动患者残存的肢体功能，代偿已失去的功能，以减轻或消除功能上的障碍;根据实际需要，在其身体许可的范围内，帮助患者最大限度地恢复生活能力和劳动能力，重新参加社会生活，成为一个“残而不废“、有独立生活能力的人，从而达到“全面康复“。
2、截瘫患者康复治疗的时机 截瘫患者的康复治疗应该尽早开始。脊髓损伤后，不论是否手术治疗，只要病情允许，无其他合并损伤，康复治疗即应早期开始。由于截瘫患者的功能障碍往往持续时间长，即使应用多种药物或手术治疗也不能全部解决，所以，只要患者的功能障碍还存在，就需要坚持持久的康复治疗和训练。
3、截瘫患者康复治疗的主要方法 常用的康复方法分为以下几类:
1) 心理治疗 脊髓损伤后，多数患者会出现各种不同程度的心理障碍，可以表现为痛苦、暴躁、愤怒、悲观等情绪变化。应该根据每个患者的实际情况制定切实可行的心理治疗计划，包括个别、集体、家庭和行为治疗多种方法。应该特别强调，在患者最困难的时候，家人、同事、单位领导都应伸出友爱的手，给予有力的心理支持，帮助患者度过心理上的难关。对已婚者，妻子或丈夫的关爱至关重要。许多截瘫患者都要在配偶的爱护、帮助和鼓励下，走出情感和心理上的误区，重新鼓起生活的勇气，真正做到“身残志坚“。
2) 临床康复 根据病情的需要，应用药物和护理手段，预防和减轻各种并发症，促进各种功能的恢复。
3) 物理治疗 物理治疗包括运动疗法和理疗。运动疗法可以改善关节活动范围、增强残存肌力、提高体位变换和转移动作的能力、改善平衡和协调能力。水疗、光疗及生物反馈等理疗方法可起到镇痛、解痉的作用或促进运动功能的改善。
4) 作业治疗 作业治疗主要包括日常生活动作 (如穿衣、进食、大小便、洗脸、刷牙、刮胡子等)，职业性努力动作 (如计算机使用)，工艺劳动动作 (如毛衣编织)。通过作业治疗使患者能够逐步适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。
5) 文体治疗 文体治疗是利用文娱和体育的手段 (如打乒乓球、轮椅篮球)进行全身综合训练及轮椅的使用训练 (包括技巧和耐力训练)，并可以为将来参加社会活动进行适应性训练。
6) 中医传统康复 中医传统康复包括中药内服和外用、按摩、针灸、中药离子导人等方法，均可促进功能的恢复。
7)康复工程 可以根据患者的实际需要，配制一些实用的矫形器以帮助患者站立和步行，以补偿其功能的不足。
8) 营养治疗 制订合理食谱、合理营养，既能适应康复训练的营养需求，又可增加身体的抗病能力，从而减少继发感染或压疮的发生。
二） 康复目标
截瘫的康复目标是要减少或减轻障碍。具体讲就是要通过综合康复治疗，降低残疾程度或防止残疾程度的加重，提高日常生活自理能力和就业能力，使患者重新回到家庭和社会当中。由于脊髓损伤部位的不同，每个患者的康复目标也不一样，一般应当按损伤节段制定康复目标。
颈髓损伤
1. 颈4完全性损伤的四肢瘫痪者
1) 用嘴咬住一根小棍能操作仪器 (如电脑等);
2) 维持呼吸功能并使呼吸功能得到加强;
3) 预防和减少并发症。
2. 颈5完全性损伤的四肢瘫痪者
1) 用绷带把勺子绑在手上可以自己进食;
2) 预防和减少并发症。
3. 颈6完全性损伤的四肢瘫痪者
1) 平地上能够自己驱动轮椅;
2) 利用床栏或床栏上绑着的绳子可以翻身、坐起
3) 能完成一部分日常生活所需要的活动。
4. 颈7完全性损伤的四肢瘫痪者
1) 自己独立使用轮椅;
2) 能够床上翻身、坐起及移动身体;
3) 能自己进食、穿脱衣服、处理个人卫生;
4) 独立完成上下床、上下轮椅等转移活动。
胸髓损伤
1. 颈8一胸2完全性损伤的双下肢瘫痪者
1) 能完成日常生活所需要的基本活动;
2) 可从事坐位工作;
3) 配戴骨盆-长下肢矫形器在平行杠内 (也可以用手扶着栏杆等固定物)能站。
2. 胸3一胸12完全性损伤的双下肢瘫痪者
1) 能完成日常生活所需要的活动;
2)可从事坐位工作;
3)配戴长下肢矫形器、用拐及助行器进行有治疗价值的步行。
腰髓损伤
1. 腰1一腰2完全性损伤的双下肢瘫痪者
1)能独立完成日常生活所需要的活动;
2)配戴短下肢矫形器或长下肢矫形器、用肘拐或手杖能够在室内行走，上下楼梯。
2. 腰3及其以下完全性损伤的双下肢瘫痪者 能在房间或室外步行（部分患者可能需用手杖或配戴矫形器)。
三）常见障碍及防治
1. 运动障碍的防治
脊髓受损部位不同，其运动障碍表现也不一样，可能是四肢瘫痪，也可能是双下肢瘫痪。损伤早朋，瘫痪肢体常呈松软状态，也称为弛缓性瘫痪。随着时间的延长，瘫痪的肢体日益变得僵硬，医学上称为肌张力增高;严重者还会经常抽筋 (医学上称为痉挛)，也称为痉挛性截瘫。
防治方法:① 防止或减轻肢体痉挛的功能训练。②药物治疗:痉挛较重者可以口服抗痉挛药物 (应在医生指导下使用)，如巴氯芬 (又称力奥来素、郝智等)，每片lOmg。开始时，每次服半片（5mg），每日2次；如果痉挛仍不能控制，以后每隔一周，一日增加半片，最多可以增加到每日总量为8-10片。
2. 感觉障碍的防治
1) 感觉丧失或减退 脊髓损伤所涉及肢体的疼痛感觉及冷热感觉往往完全丧失或减退，由于感觉丧失，患者很容易被烫伤。在给患者用热水洗脚或用热水袋取暖时，应该注意水温不要过高、浸泡时间不要过长；要将热水袋用毛巾包好；以避免烫伤。
2) 疼痛 截瘫患者的瘫痪肢体常常发生疼痛，即截瘫性神经痛，疼痛性质可以表现不一。疼痛部位多位于脊髓损伤平面以下，疼痛可呈持续性，也可呈间断发作性。天气变化，尤其是阴雨天最容易使疼痛加重，泌尿系统感染或体温升高也可使疼痛加重。有些患者表现为疼痛严重而且难忍，甚至导致患者自杀，应引起注意。当疼痛明显而影响睡眠时可以服用止痛剂 (应在医生指导下使用)，如双氯芬酸片，每片25mg，每次服1-2片；也可以用针灸治疗。在医生的指导下，由亲友给予心理帮助也可减轻疼痛。疼痛严重者应到专科医院治疗。
3. 大小便障碍的防治
1) 排便障碍截瘫患者经常发生排便困难，大便干燥或排不出。因此，排便训练将伴随患者一生。防治方法:① 养成正规的饮食、饮水习惯，多摄入蔬菜或水果等纤维成分多的食物；② 定时按摩腹部，每日在一定时间试行排便，尽可能让患者自己在厕所里进行排便训练；③ 排便前，用开塞露1-2支，经肛门快速挤人直肠内，也可以服麻仁润肠丸、复方芦荟胶囊或用番泻叶泡水喝等。
2) 排尿障碍
排尿障碍以尿排不出或 (和)尿排不尽最为常见。在日本，20世纪50年代截瘫患者90％死于泌尿系统的并发症；自20世纪60年代起，由于采用了早期全身管理、慢性期普及自我导尿的方法，严重的泌尿系统并发症已不多见，截瘫患者的寿命与健康者相似。排尿障碍者应当选用以下康复治疗方法:
① 及时开展膀胱排尿训练 训练的方法是用手指轻轻叩击下腹部、大腿根部以促进排尿。
② 截瘫患者自我导尿 凡通过轻轻叩击仍不能排尿者，或自我排尿后膀胱内剩下的尿量超过100ml者，均应该进行导尿。如果需要长期导尿，患者在出院前学会自我导尿则很重要，这样才能保证在回到家庭或社区后，提高生活自理能力，避免泌尿系统的损害。经过医生培训后，可以由截瘫患者本人完成导尿过程，所采用的方法是清洁间歇导尿技术。
自我导尿方法：准备好一次性导尿包和必须用品，先试行自己排尿 (排出的尿量愈多愈好)，用肥皂水洗手，再用消毒液擦手。男性患者用一手提起阴茎，另一手消毒尿道口周围，然后缓缓插入导尿管，导出尿液后缓缓拔管。女性患者的自我导尿操作难度比男性小，洗手、消毒与男性患者相同，然后将导尿管轻轻插入尿道，但不要误人阴道。
③ 加强监测 平时注意观察尿液的颜色、有无混浊及臭味，一旦发现异常及时就医。如果无异常，也应当每年到医院检查一次泌尿系统情况。
排尿困难有时表现为尿失禁，即患者在不自觉的状态下就排尿了。其治疗方法:男性患者可以用外接集尿器 (市场上有售)；女性患者可以用一次性集尿短裤。
4. 常见并发症的防治
1) 骨质疏松 截瘫患者容易发生骨质疏松。如果发生骨质疏松，则会出现腰背部疼痛，稍用外力即容易发生骨折。
防治方法:① 避免强度过大的运动，以免发生骨折;② 调节饮食结构，多吃含钙食物如海产品等;③ 多晒太阳，有条件者也可以用人工紫外线照射;④ 在保证安全的前提下经常站立，每日站立不少于2小时;⑤ 药物治疗，常用的药物有乳酸钙、葡萄糖酸钙、活性钙、降钙素、维生素D等。应在医生指导下使用药物。
2)压疮 是指由于局部长期受压而导致受压部位的皮肤及皮下组织坏死和破烂，多发生于头后枕部、肩肿部、两髋部、骶尾部、足跟及内外踝部。压疮是截瘫患者一生中都必须预防的并发症。因此，要求患者及其家属高度注意预防和加强自我管理。① 加强自我管理:长期卧床者每昼夜至少观察全身皮肤2次，尤其是压疮好发部位。患者本人可以用镜子进行观察，四肢瘫者则由亲属帮助观察。当发现局部皮肤发红时，必须定时变换体位，缩短局部受压时间，还可用酒精棉球轻擦局部或轻轻按摩。② 定时减压:坐轮椅的患者，每隔30分钟至1小时做一次支撑减压运动。如果能够多采取俯卧位，也可减少压疮的发生。③ 移动时注意安全: 皮肤的微小擦破伤都可能发展成压疮，所以，床上移动时要防止蹭破臀部皮肤，坐轮椅时还要防止轮椅的扶手造成伤害，另外还要防范便座、墙角、门框和桌椅等硬物碰擦患者皮肤。④ 经常保持皮肤的清洁和干燥:每天用蒸过的专用毛巾擦拭皮肤一次，尽量减少床单的皱槽，内裤不要过紧。
3)咳嗽无力 高颈段损伤患者的呼吸和咳嗽力量减弱，痰常常不易咳出，容易引起肺部感染。防治方法:① 经常翻身，轻叩背部，由下而上，每次2～3分钟;② 能坐的患者，鼓励其多坐，并帮助活动双上肢以带动胸部运动;③ 鼓励患者做咳嗽动作，咳嗽的力量不足时，在患者咳时同步加压患者下胸部两侧。具体方法是:以两手掌覆盖在患者整个前胸部，随着其呼气时加压，这样反复压迫，而且使用较强的手法，就能促使气管内的分泌物咳出。
4) 下肢静脉血栓形成 截瘫患者多数长期卧床，在卧床期如果出现一侧大腿肿胀、增粗，肿胀大腿的皮肤温度可能增高，这极可能是下肢深部静脉内有血栓形成，造成血液回流困难。下肢静脉血栓形成的严重后果是静脉中的栓子脱落，脱落的栓子顺着血流流入心脏，再到肺里，造成肺栓塞，肺栓塞常可导致突然死亡。在截瘫患者中，下肢静脉血栓形成的发生率高达50％。因此，要特别重视下肢静脉血栓形成的预防。常用的预防办法是:① 每日定时进行下肢的被动活动训练;② 减少平卧时间，睡眠时用薄薄的枕头将双下肢垫高;③ 在医师的指导下可以口服肠溶阿司匹林40-80mg(1～2片)，每日1次，以减少血栓形成的机会。
一旦怀疑是下肢静脉血栓形成，就暂时停止肿胀下肢的活动，活动有可能促成栓子的脱落。有条件时，应请有经验的医师给予确诊，及时治疗。
5) 自主神经反射异常
自主神经反射异常又称自主神经过反射、自主神经反射亢进，多见于第6胸髓及第6胸髓以上脊髓损伤的患者。
① 主要表现 自主神经反射异常的患者，常常突然感到双颞侧有剧烈的搏动性头痛，面部或上胸部出汗，皮肤潮红，焦虑不安，心跳加快或变慢，血压明显增高 (往往比平时的血压高出4OmmHg以上)。
② 发生原因 自主神经反射异常多数是由于内脏或截瘫平面以下的不良刺激引起。常见的原因有:膀胱内的尿液充盈过多、导尿管不通畅、数天没有排大便而使直肠内有大量粪块、压疮、足趾嵌甲、下肢痉挛、鞋袜或衣裤穿戴过紧等。
③ 处理方法 尽快找出诱发因素并着手解决；让患者坐起来，双足垂于床边，使血液向腹腔和下肢集中；上述办法无效时，则使用快速降压药物，如硝苯地平 (又称心痛定)10mg(1片)舌下含服。
三、训练内容和方法
一）翻身训练
对脊髓完全性损伤的肢体瘫痪而上肢有功能的患者适用。目的是为了: ① 防止身体局部受压时间过长而造成压疮；② 防治肺部感染；③ 提高患者在床上的活动能力。具体方法是:
1. 患者仰卧，双上肢上举 (如果需要，应穿固定背心)；
2. 双上肢向左右甩摆数次，利用惯性向一侧翻身。
二）坐起训练
适用对象同翻身训练。目的是为了: ① 提高日常独立生活的能力，在坐位下完成进食、穿脱衣物及学习等活动；② 为进一步训练打好基础。具体方法是:
1. 患者仰卧，一手拉住绑在床栏上的绳子，另一手撑床；
2. 双手用力，抬起上半身，支撑身体坐起。
三）坐位平衡训练
适用对象同翻身训练。目的同坐起训练。具体方法是:
1. 患者坐位，双腿伸直;
2. 双手缓缓向上抬起，然后放下，反复进行抬放活动，并逐渐延长抬起的时间
四）支撑减压和移动训练
对颈7～胸2完全损伤、上肢功能正常或功能基本正常的患者适用。目的是为了:① 增加两上肢的支撑力;②减少体重对身体局部的压迫，以免发生褥疮;③提高在床上移动身体的能力。具体方法是
1. 支撑训练 患者取床上坐位，双腿伸直，双手扶支撑器;双手用力，将身体撑起，使臀部抬离床面。
2. 减压训练 患者坐在轮椅上，闸住轮椅，双手扶轮椅扶手;双手用力支撑，使臀部抬离轮椅并保持几秒钟;每隔半小时做一次。
3. 向前方移动训练 患者坐于床上，双腿伸直，双手放在身后支撑床面；双手用力支撑臀部抬离床面并向前移动。
4. 向侧方移动训练 患者坐于床上，双腿伸直，双手在身体两侧支撑床面，双手用力支撑，臀部抬离床面并向一侧移动。
五) 转移训练
对上肢有一定功能或功能正常的截瘫患者适用。目的是为了:① 完成床与轮椅之间的转移，为使用轮椅创造条件；② 提高独立生活的能力。具体方法是:
1. 辅助转移训练 (由轮椅转移到床上) 训练者面对患者，双膝抵住患者双膝；患者一手扶住训练者肩部，另一于自然下垂；训练者双手扶患者臀部，用力将患者托起；帮助患者缓慢转移到床上。
2. 向前方转移训练 (由轮椅转移到床上)轮椅正对床边，闸住轮椅；患者将双腿放到床上；患者双手扶轮椅扶手，用力支撑，将臀部从轮椅前方移到床上。 3. 向侧方转移训练 轮椅斜对床，成45度角，闸住轮椅;患者一手撑床，另一手撑轮椅外侧扶手，使臀部离开轮椅而转移到床上。
4. 面对轮椅由地面坐到轮椅上的训练 放好轮椅，闸住轮椅，面对轮椅，一手扶轮椅；一手撑地，提起臀部；双手扶轮椅，跪在轮椅前；双手支撑轮椅，提起身体，放松一只手，转动身体坐到轮椅垫上。
5. 背对轮椅由地面坐到轮椅上的训练 摆好轮椅并闸住，背对轮椅，用双手扶住轮椅;双手支撑，提起臀部并靠向轮椅;低头抬臀坐到轮椅垫上。
6. 侧对轮椅由地面坐到轮椅上的训练 摆好轮椅并闸住，一侧靠近轮椅，一手撑在轮椅上，另一手撑地；双手用力支撑，将臀部抬起坐到椅垫上；一手扶在腿部并向上移动；坐直，并调整好身体姿势。待血压稳定后冉开始站立训练。 六）站立训练
对上肢有功能的截瘫患者适用。如果患者站立起来头晕、血压下降，很可能是体位变化造成的低血压，此时不能进行站立训练。可以先逐步抬高床头，然后再慢慢坐起。经过一段时间的训练，待血压稳定后再开始站立训练。目的是为了:① 改善患者的心肺功能; ②预防骨质疏松，预防泌尿系统感染;③改善患者的心情；④为步行训练打好基础。具体方法是:
1. 站起训练 训练者面对患者，双腿分开站立，双手扶在患者腋下，并用力向上托举;患者下肢配戴矫形器，身体前倾，用力支撑双拐站起。
2. 平行杠内站立训练 患者下肢配戴矫形器，双手握持平行杠(在家庭中可以用栏杆等其他牢固的固定物代替)站立;训练者一手扶住患者髋部，另一手扶住患者胸部;患者挺胸站直，站立时间逐渐延长，每次站立20～30分钟。
七）轮椅操作技巧训练
对上肢功能正常，将来主要依靠轮椅生活或有时候需要使用轮椅的截瘫患者适用。目的是为了：① 掌握轮椅的操作技巧，学会跨越路面障碍，避免跌伤，从而扩大生活活动范围；② 参加社会生活。具体方法是:
1. 用后轮保持平衡的训练 训练者将患者及轮椅后轮放在平衡位；患者向前驱动轮椅时，身体向后倾；后退时，轮椅回到平衡位；在上述训练基础上。训练者保持非接触性保护，让患者反复练习，掌握要领，保持平衡。
2. 上马路镶边石的训练 面对镶边石，轮椅前轮离镶边石数厘米；抬起前轮并向前置于镶边石上；调整轮椅。使前轮退至镶边行边缘；双手置于驱动手轮恰当位置；向前驱动轮椅，完成上镶边石动作。
3. 向后退下马路镶边石的训练 背对马路，后轮逼到镶边石边缘；双手控制驱动手轮，缓漫下降后轮；转动驱动手轮，将前轮从镶边石上下来。
4. 向后跌倒时保证安全的训练 用后轮维持平衡并驱动轮椅时，轮椅有向后翻倒的危险。当轮椅即将翻倒时，为减少患者的损伤，头向一侧 (右侧)扭转并用该侧（右侧)手迅速抓住驱动轮，另一侧手 (左手)同时抓住右侧扶手或坐垫，这样，头部和背部不会着地，膝关节也不会撞击脸部 (该训练必须在康复专业人员的指导下进衍。
八）步行训练
对上肢功能正常的截瘫患者适用，胸6～胸8损伤者适用摆至步训练，腰1～腰2损伤者适用四点步训练。需要者可以配戴下肢矫形器。目的是为了:① 提高患者步行能力；② 增强生活自信心；③ 预防和减少并发症。具体方法是:
1. 摆至步步行训练 双拐同时向前伸出着地；双上肢用力支撑，两腿向前摆至拐杖着地点的同一水平线。
2. 四点步步行训练 训练者站在患者身后，双手扶其髋部给予保护；患者一侧拐仗先前伸，对侧足迈出；继之，另一侧拐杖前伸，对侧足再迈出。如此循环，两侧交替进行而向前步行。
九) 增加肌力和关节活动范围的训练
对上肢功能基本正常的截瘫患者适用。目的是为了: ① 增加上肢肌力以满足驱动轮椅、支撑身体等动作的需要；② 防止关节挛缩 (即关节僵硬而难以活动)及四肢肌肉萎缩。具体方法如下:
1. 上肢肌力增强训练 两手上举哑铃，可反复进行；也可以用沙袋、拉力器等器具训练。
2. 髋膝关节屈伸训练 患者仰卧，双手扶一侧膝关节；双手用力，使腿尽量曲屈贴近胸腹部，两腿交替训练。
3. 髋膝关节转动训练 患者坐位，将一腿弯曲，脚放在另一侧腿上，两腿交替训练。
4. 下肢肌肉牵拉训练 患者坐位，双腿分开，一手按压膝盖以防弯曲；另一手握足底的前部，并用力牵拉。
十） 穿裤子和入厕训练
对上肢功能基本正常的截瘫患者适用。目的是为了提高患者的日常生活自理能力。具体方法是:
1. 穿裤子训练 患者坐位，一腿屈膝；将一条裤腿套住该侧下肢并拉提至膝部以上。以同样方法穿对侧，然后侧卧位，用一侧肘支撑身体；用另一侧手将裤腰提至腰部，系好裤子。
2. 入厕训练 闸住轮椅；一手抓住安装在墙壁上的扶拦，一手撑住轮椅扶手；将身体撑起，臀部从轮椅移到坐便器上，并训练便后清洁动作。
十一）职业和文体训练
对上肢功能基本正常的截瘫患者适用。职业训练的目的足为了使患者掌握适宜的工作技能，如操作电脑、修理电器、手工艺制作及其他脑力劳动等，从而提高自立于社会的能力。文体训练可提高身体多种功能、增强体质、愉悦身心，更全面地融人社会生活。具体方法是:
1. 职业训练根据患者功能状态、文化素质和择业需要，选择合适的技能培训项目。
2. 文体训练根据患者功能状态、个人爱好和具体环境条件，选择合适的文体娱乐项目，如轮椅篮球、轮椅乒乓球等。
